Doğuştan, tümör ya da travma nedeniyle yitirilen doku veya organlar olmadan yaşamak, artık bir kader değil. Kişiye bu konuda bir donorden nakil yapılabilirken, tıptaki son gelişmelerle, artık kişinin kendi bedeninden de bu nakiller uygulanabiliyor. Op. Dr. Betül Gözel Ulusal, konuyla ilgili olarak iki senedir Tayvan'ın başkenti Taipei'de Chang Gung Memorial Hospital'da çalışmalar yürütüyor.
Vaskülarize serbest otojen doku nakli nedir? Op. Dr. Ulusal: Doğumsal, tümör ya da travma nedeniyle kaybedilmiş dokuların ve/veya organların rekonstrüksiyonu için hastanın kendi vücudunda bulunan otojen, ancak defekt alanına uzak bir bölgeden atar ve toplar damarları üzerinde bir dokunun kaldırılması ve mikrocerrahi yöntemlerle alıcı alandaki atardamar ve toplardamarlarla birleştirilmesi yöntemidir. "Serbest" denmesinin sebebi; aktarılacak dokunun transferi sırasında yatağından tamamen ayrılmasındandır. "Vaskülarize" terimi ise dokunun damarlarıyla beraber transfer edildiğini gösterir.
YÜZ BÖLGESİNDEKİ EKSİKLİK BACAK KEMİĞİNDEN TAMAMLANABİLİR
Hangi durumlarda, rahatsızlıklarda veya ameliyatlardan sonra yapılabilir? Op. Dr. Ulusal: Serbest doku transferi günümüzde en çok kompleks defektlerin ve deformitelerin rekonstrüksiyonunda daha iyi fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde etmek amacıyla kullanılır. Örneğin; meme kanseri nedeniyle göğsü alınmış bir hastaya kalçasından ya da karnından benzer niteliklere sahip cilt ve yağ dokusu alınarak yeni bir göğüs yapılabilir. Mikrocerrahi tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde, bugün karın kasına zarar vermeden, karındaki fazla yağlarla doğala çok yakın yeni bir göğüs yapmak mümkündür. Örnekler çoğaltılabilir: Kanser ya da travma sonucu çene, burun gibi özelleşmiş yüz bölgelerini kaybetmiş hastalara bacak kemiğinden alt-üst çene yapılabilir ya da önkolda hazırlanan burun transfer edilebilir. Trauma nedeniyle el parmakları kopmuş ya da parmaksız doğmuş hastalara, fonksiyonu iyileştirmek ve bazen daha iyi estetik görünüm sağlama amaçlı ayak parmakları nakil edilebilir. Tümü için mikrocerrahi teknik, yöntem ve donanım gerekmekte.
Vücudun hangi bölümleri, hangi dokuların nakli için uygun? Op. Dr. Ulusal: Bu tür operasyonlar vücudun her bölgesindeki kompleks defektler ya da deformiteler için düşünülebilir. Damarları üzerinde getirilen serbest dokunun alıcı alandaki damarlarla birleştirilmesi ve defekt alanına adapte edilmesi gerektiğinden serbest doku nakli operasyonunun seçiminde ve planlamasında bazı faktörler önem taşır. Bunlar; alıcı alanda uygun atardamar ve toplardamarların varlığı, defektin derinliği, yerleşimi, çevre dokuların kalitesi, daha önce radyoterapi görülüp görülmediği gibi unsurlar. Alıcı alan gereksinimine göre aktarılacak doku, yani flep seçilir. Duruma göre flep yalnız cilt, yalnız yağ dokusu, yalnız kas, kas ve kemik, yalnız kemik, cilt ve kas gibi değişik doku kombinasyonlarını içerebilir. Gerekiyorsa, bu dokularla beraber sinir de taşınarak, alıcı alana duyu ya da motor işlev kazandırılabilir. Örneğin; yüz felci olan bir hastada, felçli bölgeye hareket kazandırmak amacıyla kas ve kasla beraber siniri taşınabilir.
TEK GÖĞÜSLE YAŞAMAK KADER DEĞİL
Uyguladığınız serbest otojen doku nakillerinden detaylı bir örnek verme imkanınız olabilir mi? Op. Dr. Ulusal: Ekteki resimde yer alan bayanı, geçtiğimiz yıl ameliyat ettik. Göğüs kanseri nedeniyle sağ göğüsü alınmıştı. Karın yağından göğüs, kıkırdaktan da göğüs ucu yaptık. Etrafındaki kahverengi kısmı ise dövmeyle oluşturduk. Bir atardamar ve bir toplardamar üzerinde kaldırılan karın yağı ve üzerindeki cildi göğüs duvarında bulunan damarlarla mikrocerrahi teknikler kullanarak birleştirdik ve diğer memeye benzemesi için şekil verdik (DIEP flep). Bu operasyonu yaparken, karın kaslarına da hasar gelmedi. Çünkü sadece karındaki fazlalık yağı bu operasyon için kullandık. Böylece hasta hem bir göğüs sahibi oldu, hem de karın yağlarından kurtuldu. Bu, serbest otojen doku transferine sadece bir örnek. Türkiye'de de kanser nedeniyle göğüsü alınmış yüzlerce hasta var ve ne yazık ki, psikolojik acılara rağmen ve bilgisizlik ve ihmal nedeniyle yaşamlarını o şekilde sürdürüyorlar. Oysa literatürdeki bilimsel araştırmalar göstermiştir ki, böyle bir operasyon kanser nüksüne yol açmaz ya da nüksetmiş bir kanserin teşhisine engel olmaz.
Kanser nedeniyle alınmış göğüsün yeniden yapılması için Türkiye'de en çok hangi yöntemler uygulanıyor? Op. Dr. Ulusal: Bugün en çok bilinen ve uygulanan yöntem silikon protezler. Bir de mikrocerrahi yöntemlerin gerekmediği karın kası, yağı ve cildiyle memenin oluşturulduğu başka bir yöntem de var: Pediküllü TRAM flep ve bu oldukça yaygın. Ancak karın kası da kullanıldığından, ileriki dönemlerde karın fıtıkları görülme olasılığı yüksek. Sadece karın yağ ve cildinin kullanılıp kasın korunduğu ve sofistike mikrocerrahi yöntemlerin uygulanmasını gerektiren yukarıda anlattığım teknik, yani DIEP flep ise, bildiğim kadarıyla sayılı birkaç üniversitede uygulanmakta.
TÜRKİYE'DEKİ ÇALIŞMALAR
Mikrocerrahi yöntemlerle yapılan doku transferi çalışmaları Türkiye'de ne durumda? Öncelikle estetik amaçlarla mı yapılıyor, yoksa daha farklı amaçlar sözkonusu mu? Op. Dr. Ulusal: Mikrocerrahi bilen ekip ve ekipmanın mevcut olduğu büyük merkezlerde bu tür operasyonlar yapılıyor. Rekonstrüksiyon, hem estetik, hem de fonksiyonu iyileştirme amacıyla yapılabiliyor.
Hastanın kendinden kendine (otojen) olan doku transferi yanında yukarıda sözü edilen doku ya da organlar ölmüş insanlardan ya da hasta yakınlarından da yapılabiliyor mu? Bu konuda global bazda çalışmalar hangi yönde ilerliyor? Op. Dr. Ulusal: Eksik doku ve organları yerine koymak için 2 yöntem var. Birincisi "otojen" yani hastanın kendi dokusundan, ikincisi "allojen" tabir edilen genetik olarak farklı türler arasındaki nakiller. İlkinde, yani otojende, biz plastik ve rekonstrüktif cerrahlar; eksik dokuları benzer dokularla onarmaya çalışıyoruz, "aynı" larıyla değil. Örneğin; el başparmağı yerine ayak başparmağı transfer ediyoruz, aynısı olmuyor ama benziyor.
Allojen nakilde ise, kadavra kaynaklarından, yani beyin ölümü gerçekleşmiş, ancak kalbi çalışan hastalardan aynı dokular alınıp aktarılabiliyor. Örneğin; başparmak eksikliği için yine başparmak transfer ediliyor. Ancak allojen nakilde; doku reddi problemi var. Bu nedenle, hasta bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar kullanmak zorunda. Dünyadaki önemli araştırma merkezlerinde, "Bu ilaçları kullanmadan bu organları vücuda nasıl kabul ettirebiliriz, yani transplantasyon toleransı" sorusunun cevabı aranıyor. Bugün el nakli yapılmış 19 hasta bulunmakta. Bunun yanında tendon, kulak ve saçlı deri, karın ön duvarı, diz ve kemik nakilleri, sinir nakli de başarıyla gerçekleştirilmiş kadavra kaynaklı diğer kompozit doku nakillerine örnekler.
Bu tarz allojen, yani genetik olarak farklı cinsler arasındaki nakil operasyonları Türkiye'de yaygın mı? Op. Dr. Ulusal: Türkiye'de karaciğer, böbrek gibi organlar için kişinin yakınından ya da kadavralardan nakiller yapılıyor. Ancak iç organ olmayan ve "kompozit doku ve organ" şeklinde tabir ettigimiz yapıların; yani gırtlak, yüz, kulak, el, kol, bacak, göğüs, başparmak, tendon, karın duvarı gibi bölümlerin genetik olarak farklı türlerden nakli, en azından şu an için Türkiye'de sözkonusu değil.
NAKİL YERİNE HASTANIN KENDİ DOKUSU İLE ÇÖZÜM
Neden? Op. Dr. Ulusal: Bunun en büyük nedeni; bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu. İç organ nakli yapılmazsa hasta hayatını kaybedebilir. Bu nedenle kar/zarar oranı hesaba katılarak, bu ilaçların risklerine katlanılabiliyor. Ancak, kompozit dokuların eksikliği yaşamı tehdit edici değil, yalnızca psikolojik acı yaratıyor ve yaşam kalitesini düşürüyor. Bu durumda, nakli düşünmek yerine hastanın kendi dokularından çözüm üretiyoruz. Örneğin; ölmüş bir insanın başparmağını alıp hastanın kopmuş başparmağına takmak yerine, hastanın ayak parmaklarından el parmağı yapıyoruz. Ya da kulaksız doğmuş bir çocuğa, kaburga kıkırdağından kulak, çenesi tümör nedeniyle alınmış bir hastaya ayak kemiğinden çene kemiği gibi...
Allojen doku nakli ile kök hücre nakli birbiriyle hangi açılardan tamamlayıcı, hangi açılardan farklı? Op. Dr. Ulusal: Transplantasyon toleransını indüklemek için çok değişik stratejiler üzerinde çalışılıyor. Bunlardan biri kök hücre ve kemik iliği nakli. Organ vericisi durumundaki kişiden organla beraber, aynı zamanda kemik iliği alınıyor, kemik iliği bol miktarda kök hücre ihtiva ediyor ve alıcının kemik iliği, radyasyonla kısmi olarak baskılandıktan sonra, organ ve kemik iliği transplantasyonu gerçekleştiriliyor. Bu metodla alıcı durumundaki kişide, hem vericinin hem alıcının özelliklerini ihtiva eden yeni bir immün sistem oluşuyor ve hasta vericiden gelen organı kendi vücuduna aitmiş sanıp, reddetmiyor. Multiple myeloma hastalığı bulunan 2 hasta bu stratejiyle tamamen sağlıklarına kavuştu ve nakledilen böbreklere transplantasyon toleransı gerçekleşti. Ancak kompozit dokular için klinik örnek yok ve çalışmalar sürüyor.
SAKATLIKLAR AZALACAK
Bu nakil, ilerleyen zamanda organ nakli ihtiyacını giderecek boyuta gelebilir mi? Op. Dr. Ulusal: Eğer transplantasyon toleransı başarılabilirse ya da daha az toksik immunosupressif ilaçlar bulunursa, kompozit doku nakli her merkezde yapılmaya başlanacak. Sakat insanlar azalacak. Ancak uygulama yaygınlığı, tabii ki organ bağışına da bağlı.
Peki ya sakat doğumlara erken müdahale imkanı da sunabilir mi? Op. Dr. Ulusal: Uygun verici bulunduğu ve güvenli tolerans stratejileri geliştirildiği takdirde bunun olası olabileceği inancındayım. Örneğin elleri oluşmadan doğmuş bir çocugun psikolojik traumasını azaltmak için okul çağından evvel bu nakli alması mümkün olabilir.
Bu durumda sakatlıklara karşı da önemli aşama kaydedilmiş olacak. Op. Dr. Ulusal: Evet, doku reddi problemi çözülürse herşey kolay olacak. Sakat insanların sayısı azalacak. Örneğin elleri, parmakları ayakları savaşta kopmuş insanlara ölmüş kişilerden bu organlar alınıp aktarılacak.
BAŞKASININ SES TELLERİ İLE SESE KAVUŞMAK
Allojeneik serbest doku nakillerinin başka ne gibi örnekleri var? Op. Dr. Ulusal: Cleveland'da iken Prof. Marshall Strome'la tanışmıştım. Bu şahıs 70 yaşlarında bir KBB uzmanı ve dünyada ilk başarılı gırtlak naklini yaptı. Alıcı motosiklet kazasında ses tellerini kaybetmiş bir hastaydı. Donor ise kadavraydı. Şaşırtıcı olan şey ise; hastanın 19 yıl sonra donör kadavranın, yani ölmüş kişinin sesiyle tekrar konuşmaya başlamasıydı. Ben o salonda bulunamadım, ama ameliyattan 2 yıl sonra Louville'de hasta, bilim adamlarını karşısında "nakil sesiyle" bu ameliyatın ona ne kadar çok şey ifade ettiğini anlattığında, salondakilerin gözyaşlarını tutamadığını anlatırlar.
Allojeneik nakillerin klinikte yaygınlaştırılması için yapılması gereken çok çalışma ve alınacak uzun yol var. Yakın gelecekte olabilirliği çok zor. Sanırım Marshall Strome gibi 70'ine merdiven dayansa da, bu noktada önemli olan "inanç" ve "sebat". Türk hükümeti de geç olmadan bu bilimsel kulvarda yerini almalı, araştırmalara ayrılan kaynakları arttırıp bilimadamlarına gerekli ortam ve olanakları sağlamalı.
